2003年时,中国的住院率才不到5%,而到了2023年,竟然狂飙至20%以上。
这一数据,来自国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》:2023年中国职工医保住院率达到21.86%,居民医保达到20.7%。
这一数字超过了2010年至2019年全球OECD(经合组织)国家14%的平均住院率。
异常的飙升,引起多地医保局警觉:国际平均住院率呈逐年下降趋势,而中国的住院率为何不降反升?
如果住院率一直居高不下,中国医保可能会有穿底风险。
网络上舆论讨论,有几种说法,认为是来自真实需求:第一种是,人口老龄化越来越严重,需要住院治疗的患者越来越多。
第二种是,住院报销金额比门诊报销高得多,为了减轻医疗开支,很多患者会主动申请住院。
这些说法,有一定的道理。但显然不是充分的理由。
比起来自患者的选择,医院和医生的态度更为关键。
北大教授李玲接受凤凰网财经专访时曾经指出,现在中国人每人平均一年要看七次病,世界之最,发达国家都是三到四次,背后的原因是医院要创收、要挣钱。对于医院而言最好的方法就是“做大量”,这其实是“过度医疗”。
按照这个逻辑,住院率不断攀升,医院是隐形的推手。
2003年居民住院率低,是因为当时城镇居民没有医疗保险,农村居民的医保也尚未建立。
当时只有职工医保,而职工人数,也只有一亿人。
除开职工,剩下的十三亿多人,基本都没有医疗保险。一旦生病,住院就要花自己的钱,心疼钱之下,能不住院当然就不住院了。
而现在,绝大部分中国居民都有医疗保险,由于医保制度中对门诊报销比例的设计报销额度很低,这就导致为了不花自己的钱,小病患者也想转成住院病人。
而2019年以前,医保部门和医疗机构之间,是采取按项目付费的办法。医院每做一个项目,就多一份收入,产生的费用均由参保人和医保部门承担。
一些医院为了创收,难免偏向于让患者多做检查、多吃药物、多做手术。要完成这个目标,医院就千方百计,增加患者在医院的停留时长。
最好的办法,当然就是让患者住院。这也就是从2003年到2019年,中国住院率开始节节攀升的很重要原因。
这种趋势,国家并非没有认识到。为了更加妥善合理地分配和使用医疗资源,国家医保局开始推行医保基金支付方式改革,引入了DRG管理工具。
所谓DRG,翻译过来意思是“疾病诊断相关分组”。这个管理工具,最早诞生于上世纪80年代的美国。
当时,美国医疗也遇到了一样问题,住院人次逐年增高,负担很重,住院总费用,更是飞速上升。据说,面向65岁以上老年人的医保Medicare已经濒临破产。
痛定思痛下,1984年,Medicare推出了DRG管理工具,医疗减负效果立竿见影:从1983年到1990年,美国患者的平均住院日从10.2天降低到8.7天,住院总费用增速从18.5%降低到了5.7%。
DRG模式下,理论上,如果医院还给患者安排“过度检查”、“过度用药”、“过度治疗”,非但赚不了钱,反而要亏钱。
中国学了过来。
2019年起,有着中国自己特色的DRG(疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值)医保支付方式改革,全国试点推广。
中国DRG/DIP工具管理模式,是将相关疾病划分为一个组,医保按该病组平均治疗费用支付给医院,而不再按治疗项目逐项付费。
医院在某患者身上的治疗花费,若超过DRG平均值则亏钱,反之则赚钱。
也就是,不管医院给某位患者治病时具体做了多少项目,用了多少药,医保基金给到同一个组里每位患者的钱,都是同样的“一口价”。
DRG/DIP的推行,确实一定程度遏制了治疗环节过度医疗。但这一模式下,也有规则的漏洞,增加住院人次,推高了住院率。
按照DRG的规则,一个疾病的平均住院疗程花多少钱,医保就给医院付多少钱。这可能会导致“分解住院”的现象——即医生让患者先出院,过几天再住进来。
理论上,这样就可以收两次费,套取医保资金。
也有观点认为,住院率升高,还跟中国大型三甲医院持续扩建、床位的增加关系密切,这会客观上诱导住院率增加的问题。
2021年,中国千人口床位数现状6.46张,计划到2025年达到7.4~7.5张。
根据国民患病率和门诊服务情况去综合判定,OECD国家的平均值每千人口3~4张是比较合理的。
背后的一个逻辑是:有床位一定会创造相应的住院需求。
床位多了,医院就会想办法安排住满。为了提升住院率、获得更多报销收入,有些医院甚至走上了违法的道路。
就在住院率突破20%的成为热点的前一天,10月8日,国家医保局还通报了一起医院骗保案例。
国家医保局初步查实,江苏省无锡虹桥医院以勾结中介或以免费体检为名,拉拢诱导参保人员虚假住院,涉嫌欺诈骗取医保基金1179万元。
而这并非个案,全国各地都有拉人“住院”骗保的现象。仅仅重庆一个地方,今年就查出50多家涉嫌骗保的医院。
骗保手段上,各路医院是八仙过海,各显神通:有的以“免费住院”为噱头,诱导困难群众住院;有的医院和养老院合谋,养老院以牟利为目的向医院输送病人骗保;有的医院本来没有眼科医生、眼科设备,却私自开展眼科诊疗服务骗保……
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来源:马江博说趋势